OSTEOPOROZA
- Što je važno znati o osteoporozi?
- Što su to metaboličke koštane bolesti i kako nastaju?
- Što još treba znati o prevenciji i liječenju osteoporoze?
- Novi pristup liječenju osteoporoze
- Što donosi novi pristup liječenju osteoporoze?
- Da li je briga o zdravlju kostiju samo problem starije životne dobi?
- Tae Do vježbe
Što je važno znati o osteoporozi
Osteoporoza se najčešće definira kao bolest kostiju karakterizirana smanjenom koštanom gustoćom i promijenjenom unutrašnjom arhitekturom kosti s posljedičnim slabljenjem biomehaničkih svojstava kosti koje uzrokuje deformitete, bolove i prijelome. Brojna istraživanja provedena posljednjih godina pokazala su da je osteoporoza jedna od najčešćih bolesti uopće, a zbog ozbiljnih komplikacija s visokom smrtnošću i trajnim invaliditetom te velikih troškova liječenja, predstavlja značajan javno-zdravstveni i društveno-ekonomski problem suvremenog društva.Ona je posebno česta među ženama u menopauzi, a podaci pokazuju da oko 1/3 žena u toj dobi razvija osteoporozu (Melton LJ III,1995., Kanis JA 1992.,Phillips 1986.). Statistički podaci također govore da je smrtnost u prvoj godini nakon prijeloma vrata bedrene kosti u menopauzalnih žena s osteoporozom 20 % ( Miller P 1997.).
No, osteoporoza se može javiti u žena i prije menopauze kao i u muškaraca, a posebno je problem kod bolesnika na dugotrajnoj terapiji kortikosteroidima, bolesnika s kroničnim bolestima crijeva i gušterače, nakon operacije želuca i crijeva, te bolesnika sa zatajenjem bubrežne funkcije, kod kojih se javlja specifični oblik metaboličke koštane bolesti nazvan renalna osteodistrofija.
Kako se životna dob stanovništva produljuje, a zahvaljujući napretku medicine raste broj bolesnika s kroničnim bolestima koje direktno ili indirektno utječu na kvalitetu kosti, za očekivati je da će značenje osteoporoze kao zdravstvenog problema i dalje rasti.Ozbiljna predviđanja govore da će se, u bliskoj budućnosti, broj bolesnika s osteoporozom udvostručiti, što zbog svih zdravstvenih, socijalnih i ekonomskih posljedica koje ovaj problem nosi, traži maksimalan angažman cjelokupnog društva, u borbi za sprječavanje teških komplikacija.
Mada je zadnjih godina došlo je do znatnog napretka u otkrivanju i liječenju osteoporoze, uvođenjem novih dijagnostičkih postupaka i lijekova, može se općenito reći da smo tek na početku dugog puta rješavanja ovog problema. Jedan od osnovnih razloga koji problem osteoporoze čini složenim je činjenica da na koštani metabolizam, dinamiku i strukturu kosti utječu brojni faktori, što dovodi do velike varijabilnosti u promjenama koštane arhitekture koja uz gustoću kosti presudno utječe na biomehanička svojstva kostura i sklonost frakturama.
Zbog toga osteoporoza može biti uzrokovana različitim uzrocima, može se razlikovati po karakteru koštanih promjena, pa tako i načinu liječenja. Zato bi bilo točnije definirati ju kao bolesno stanje, kod kojeg zbog različitih uzroka dolazi do smanjenja koštane mase i slabljenja biomehaničkih svojstava kosti. Osim toga ponekad je teško od osteoporoze razlikovati druge metaboličke koštane bolesti koje se slično manifestiraju ali drugačije liječe.
Što su to metaboličke koštane bolesti i kako nastaju
Unutrašnja struktura kosti neprekidno se mijenja, prolazeći kroz proces remodeliranja ili pregradnje pri kojem se koštano tkivo, djelovanjem specifičnih stanica osteoklasta, razgrađuje, a djelovanjem stanica osteoblasta nanovo stvara. Osteoblasti stvaraju koštani matriks koji se zatim najvećim dijelom mineralizira. Tako, koštanu pregradnju možemo predočiti kao kontinuirani proces koji se odvija u tri faze: resorpciju, formiranje i mineralizaciju.
Osim obnavljanja ili „pomlađivanja“ kosti, ovaj proces ima za cilj prilagođavanje kosti utjecaju okoline, tj. djelovanju vanjskih sila, kao i metaboličkim potrebama organizma, budući da su kosti najveće „skladište“ kalcija u tijelu. Rezultat koštane pregradnje je specifična arhitektura, volumen, gustoća i dinamika kosti o kojima ovisi njena kvaliteta.
Ukoliko tijekom koštane pregradnje dođe do poremećaja, posljedica može biti patološka arhitektura, smanjena gustoća, smanjen, a ponekad i iznad normale povećan volumen, što dovodi do slabljenja kvalitete kosti. Takvo stanje nazivamo metabolička koštana bolest. Prema specifičnim promjenama u unutarnjoj arhitekturi i dinamici, razlikujemo više metaboličkih koštanih bolesti, a one koje su karakterizirane primarno smanjenjem mase kosti nazivamo osteoporozom.
Na koštanu pregradnju utječu bojni faktori; različiti poremećaji, lijekovi, a i bolesti drugih organa mogu uzrokovati metaboličku koštanu bolest.Zbog toga nije uvijek jednostavno ni lako ustanoviti glavni uzrok poremećaja, što je bitno za izbor optimalnog lijeka. Sigurno je da će se boljim poznavanjem uzroka osteoporoze i drugih metaboličkih koštanih bolesti povećati mogućnosti liječenja, a intenzivna znanstveno-istraživačka aktivnost u području koštanog metabolizma koja se zadnjih godina odvija u svijetu, upućuje na to da u skoroj budućnosti možemo očekivati daljnji napredak u liječenju i dijagnostici osteoporoze i drugih metaboličkih koštanih bolesti.
No, kako još nedovoljno poznajemo sve moguće uzroke i mehanizme nastanka koštanih promjena sve je jasnije da se težište u borbi protiv osteoporoze treba staviti na prevenciju, pri čemu je nužno angažirati ne samo zdravstvene potencijale, već i sveukupne potencijale društva. Sva dosadašnja istraživanja pokazala su da je adekvatna tjelovježba kamen temeljac uspješne prevencije osteoporoze.
Zbog toga se sve više pažnje poklanja organiziranju programa tjelovježbi koje bi bile djelotvorne, motivirajuće i dostupne većini građana. U sklopu tih napora nastao je i Tae do, jedinstveni sustav vježbi namijenjen prvenstveno prevenciji i liječenju osteoporoze.
Što još treba znati o prevenciji i liječenju osteoporoze?
U prevenciji i liječenju osteoporoze, uz tjelovježbu je izuzetno važan način prehrane, naročito dovoljan unos kalcija i vitamina D3. Najbolji način da se to postigne je prehrana bogata zelenim povrćem (brokula, zelje, raštika, blitva, kupus, špinat i sl.), ribe, posebno male plave ribe s kostima (inćuni, srdele), te mliječni proizvodi. Osim kalcija, ove namirnice sadrže i druge sastojke važne za održavanje i unaprjeđenje zdravlja krvnih žila i srca, te jačanje imuniteta i prevenciju malignih bolesti.
No, kako je danas iz više razloga smanjen sadržaj kalcija, a posebno vitamina D3 u hrani, uputno je prehrani dodati neki od preparata Vit D3 u dozi od 800 j dnevno, a ponekad i kalcija u formi Kalcijeva citrata, u dozi od 1000 do 1500 mg/dan.
U slučaju značajnije povećanog rizika prijeloma, nužno je ovim mjerama dodati i neki od lijekova kojim se djeluje na koštanu pregradnju i mineralizaciju, temeljem ciljane dijagnostike kojom će se izabrati optimalan lijek. Pri tome treba voditi računa o tome da ti lijekovi, ukoliko se daju nekritički, mogu izazvati i štetu u kostima, pa su zbog toga nužne redovite periodične kontrole specijalista posebno educiranog za problem koštanog metabolizma.
Osim navedenog, nužno je provoditi liječenje svih bolesti i stanja koje negativno utječu na kakvoću kosti. Pri tome je vrlo važno liječiti degenerativno-deformantne bolesti kostura (osteoartritis ili artrozu) koje izazivaju bio-mehaničku neravnotežu i time negativno utječu na kakvoću kosti. O tome se do sada uglavnom nije vodilo dovoljno računa.
Bolje poznavanje utjecaja bio-mehanike na kakvoću kostura, pokazalo je da je održavanje bio-mehaničke ravnoteže ključno za kakvoću kosti, a nove metode liječenja, prije svega MBST (Terapijska stanična magnetska rezonanca) učinila je mogućim liječenje artroze regeneracijom hrskavice, pa je to značajno utjecalo na promjenu stavova i novi pristup liječenju koštanih bolesti koji se temelji na modelu integriranog liječenja.
(vidi poglavlje : novi pristup liječenju osteoporoze).
Novi pristup liječenju osteoporoze
U posljednjih petnaest godina od kada je Svjetska zdravstvena organizacija donijela definiciju osteoporoze, dogodio se niz promjena u pristupu koštanim bolestima, koje su prepoznate kao jedan od vodećih javno-zdravstvenih problema suvremene civilizacije. Poznata je činjenica da osteoporoza može dovesti do niza teških posljedica, pa se tako između ostalog zna da više žena umire od komplikacija osteoporoze nego od tri najčešća karcinoma u žena: karcinoma dojke, maternice i jajnika zajedno, te da ima za posljedicu visoki postotak trajnog invaliditeta.
Zbog toga nije čudo da su koštane bolesti postale jedno od najaktivnijih područja znanstvenog i kliničkog istraživanja. Uvedeno je niz lijekova koji se danas primjenjuju s ciljem sprječavanja komplikacija osteoporoze, kao i više novih dijagnostičkih metoda.
No, ostaje činjenica da usprkos tomu nije učinjen bitan napredak u borbi protiv ove opake bolesti. Što više, sva ozbiljna predviđanja govore da će se problem koštanih bolesti u skoroj budućnosti višestruko povećati. To upućuje na nužnost promjena u kliničkom pristupu, a najnovija istraživanja potvrđuju da je pri tome ključno znatno više pozornosti posvećivati ranoj prevenciji i trajnoj brizi za zdravlje kostiju.
Dosadašnja iskustva u liječenju kao i brojna znanstvena istraživanja također, osporavaju i neke uvriježene stavove o ovoj bolesti, kao što je na primjer mišljenje da je osteoporoza bolest samo starije životne dobi, primarno žena u menopauzi. Danas znamo da oko 30% osteoporoza čine „muške“ osteoporoze, te da su komplikacije u muškaraca obično teže i češće. Također je poznato da pojava ove bolesti ne ovisi samo o nedostatku ženskih hormona, kalcija i Vit D3.
Slučaj s astronautima koji su nakon duljeg boravka u bestežinskom prostoru dobili osteoporozu, pokazao je da se ona može javiti i kod savršeno zdravih ljudi. Upravo je to iskustvo potaklo brojna istraživanja koja su potvrdila bitan utjecaj bio-mehaničkih čimbenika na kakvoću kosti, što je uz višegodišnja iskustva u primjeni lijekova koji se koriste u liječenju osteoporoze, kao i uvođenje novih dijagnostičkih metoda, pokrenulo proces revizije nekih ranijih stavova te dovelo do promjena u pristupu liječenju.
Tako se između ostalog pokazalo da uobičajena teorija prema kojoj osteoporoza nastaje zbog smanjenja koštane mase, nije točna. Danas znamo da mineralna gustoća kosti koja se mjeri denzitometrijom ne odgovara uvijek masi kosti, kao i da povoljan učinak antiresorptivnih lijekova nije u tome što oni povećavaju koštanu masu, nego što usporavajući koštanu pregradnju sprječavaju stvaranje nove kosti i time povećavaju „sekundarnu mineralizaciju“.
No, to otvara i brojna pitanja o opravdanosti dulje primjene ovih lijekova, budući da se kost mora obnavljati, pa bi prekomjerna supresija koštane pregradnje mogla dovesti nakon određenog vremena do nepovoljnog djelovanja na kost. Naime, kost se neprekidno pregrađuje, stvarajući tako optimalnu strukturu i specifičnu unutarnju arhitekturu.
Prema tome, da bi kost bila kvalitetna i izvršila svoju zadaću zaštite unutarnjih organa, omogućila nam nesmetano kretanje i zadovoljila metaboličke potrebe, ona mora biti dobre kakvoće. Tako je danas koncept „mase“ zamijenjen konceptom „kakvoće“. Osteoporoza je dakle bolest loše kakvoće, a ne niske mase kosti.
A kako kakvoća kosti ovisi primarno o unutarnjoj arhitekturi kosti, kvaliteti materijala, tj. optimalnom odnosu čvrstoće i elastičnosti i koštanoj pregradnji, prevencija i liječenje osteoporoze se mora provoditi tako da se ukloni sve ono što negativno utječe na arhitekturu i koštanu pregradnju, te da se provode sve one mjere koje pozitivno djeluju na strukturu kosti, a u slučaju poremećaja, ciljano lijekovima utječe na uravnoteženje koštane pregradnje. To znači da moramo liječiti i sve one bolesti drugih organa za koje znamo da negativno djeluju na kost, kao što su primjerice kronične upale, reumatske bolesti, šećerna bolest, bolesti štitnjače i druge endokrine bolesti, hormonalne i metaboličke poremećaje, kao i izbjegavati ako je to moguće, lijekove koji negativno utječu na kost.
S druge strane, kostima treba omogućiti stalni bio-mehanički podražaj, snažnim, ritmičkim mišićnim kontrakcijama, te osigurati dovoljno tvari važnih za stvaranje kosti kao što su npr. kalcij, Vit D3 i bjelančevine. Značajna novost u pristupu osteoporozi odnosi se i na liječenje spondiloartroze i drugih degenerativno-deformantnih promjena kostura i njihovu povezanost s osteoporozom.
Dugo se mislilo da ove dvije najčešće koštane bolesti nisu povezane, no najnovija istraživanja utjecaja bio-mehaničkih čimbenika na kost unose novo svjetlo i u ovo područje, što je posebno značajno za kliničku praksu, jer je dobro poznata činjenica da većina pacijenata s osteoporozom ima i osteoartirtis odnosno artrozu.
Naime, kod degenerativno-deformantnih promjena kostura, bez obzira na uzroke nastanka, uvijek dolazi do promjena u bio-mehaničkoj ravnoteži, odnosno do poremećaja u raspodjeli sila koje djeluju na kost, što je presudno za kakvoću kosti. Najnovija istraživanja pokazuju da se sila koju proizvode mišići, svojim kontrakcijama prenosi kroz kost izazivajući vibracije tekućine u kosti koje predstavljaju signale osteocitima, glavnim kontrolnim stanicama koje reguliraju koštanu pregradnju da pojačaju kost.
Tako mišićne kontrakcije signaliziraju kostima koliko nam kosti treba. Ako su ti signali slabiji, kost se reducira, a ako su jaki dolazi do pojačanog stvaranja kosti. Promjena statike kostura i kronični bolovi uzrokovani osteoartiritisom dovode do poremećaja u rasporedu signala, što dovodi do toga da se kost počinje stvarati na „krivim“ mjestima stvarajući osteofite i kalcifikate što smanjuje pokretljivost zglobova i suzuje kanale kroz koje prolaze živci i krvne žile izazivajući tipične tegobe kao što su bolovi, otežano kretanje i promjene cirkulacije.
Ove znanstvene spoznaje i iskustvo imaju važan utjecaj na kliničku praksu, jer znače da se uz specifično liječenje osteoporoze moraju provoditi i terapijske mjere koje imaju za cilj povećati pokretljivost i „korigirati“ signalizaciju.
Što donosi novi pristup liječenju osteoporoze?
Nažalost, i pored jasnih pokazatelja koji govore da je nužno mijenjati klinički pristup osteoporozi, taj proces sporo napreduje. Zbog toga je potrebno pokrenuti širu akciju koja će se prije svega temeljiti na edukaciji građana, počevši od dječje dobi. Kao što svoju djecu od malena učimo da treba prati zube, jer ih tako najbolje čuvamo i brinemo za njihovo zdravlje, tako bi trebali učiti djecu i o tome kako „njegovati“ kosti.Pri tome je važno učiniti dijagnostičku procjenu kakvoće kosti i postojećih faktora rizika kod svih građana, a ne samo kod onih kod kojih se pojave znakovi bolesti, te temeljem stručne procjene planirati i provoditi programe za poboljšanje zdravlja kostiju koji se primarno moraju temeljiti na odgovarajućoj tjelovježbi.
Nadalje, potrebno je u okviru zdravstvenih ustanova organizirati stručne programe koji će se temeljiti na integralnom liječenju i interdisciplinarnom pristupu. To znači da se, na jednom mjestu i u kontinuitetu, pacijentima omogući ciljana dijagnostika, edukacija, bio-mehanička terapija, farmakološka terapija, a po potrebi i fizikalna terapija ili kiruško liječenje.
Ovakav se koncept liječenja osteoporoze sve više počinje afirmirati u svijetu, a u Hrvatskoj je odnedavno dostupan u „Poliklinici K- centar“ gdje se provodi u sklopu nove metode liječenja koštanih bolesti, popularno nazvanoj: „ 4 e“ metoda integralnog liječenja koštanih bolesti ( e=edukacija ; e=efektivna „Tae do“ tjelovježba; e=evaluacija-ciljana dijagnostika; e= elektivna-individualno izabrana terapija).
Da li je briga o zdravlju kostiju samo problem starije životne dobi?
Posebno značajno za liječenje osteoporoze je razumijevanje procesa koštane pregradnje i formiranja kosti. Kost se svakodnevno pregrađuje cijeli život, tako da se tijekom deset godina u cijelosti izmjeni. To zapravo znači da nitko nema starije kosti od deset godina. Koštana pregradnja od vitalne je važnosti jer se na taj način kost obnavlja, „pomlađuje“, reparira odnosno popravlja oštećenja koja normalno nastaju tijekom života, a tako se kost prilagođava i bio-mehaničkim uvjetima okoline nastojeći osigurati optimalnu čvrstoću i elastičnost.
Pri tome je izuzetno važno da koštana pregradnja bude dobro uravnotežena tijekom cijelog života, a posebno osjetljivo doba kada se definira kostur je mladenačko doba, naročito doba adolescencije. Zbog toge se može s pravom reći da je osteoporoza prije „pediatrijska“, nego „staračka“ bolest. Istina je da se komplikacije javljaju najčešće u zrelijoj životnoj dobi, kao u ostalom i kod većine drugih bolesti, no pojava komplikacija jako ovisi o tome koliko smo ulagali u zdravlje naših kostiju u mladosti i tijekom cijelog života.
Nažalost, mladi vrlo rijetko razmišljaju o zdravlju svojih kostiju, a o tome što treba činiti na unaprjeđenju zdravlja kostiju nemaju priliku čuti niti u školi niti pročitati ili čuti u medijima. Zbog toga je nužna široka društvena akcija na edukaciji i promicanju svijesti o potrebi brige za zdravlje kostiju. Najbolji način za očuvanje naših kostiju i prevencije komplikacija je ciljana, posebno programirana tjelovježba. Jedan do najboljih oblika takove tjelovježbe je "Tae do", koji se temelji na principima korejske borilačke vještine Taekwondo i koji se provodi organizirano u „Poliklinici K- centar“.