Tradicionalne metode operacija kralježnice zbog bolnih sindroma iste povezane su sa komplikacijama kao što su postlaminektomijski instabilitet, epiduralna fibroza i atrofija mišića. Kao rezultat toga danas je trend izvođenja operacija koje imaju manje postoperativnog morbiditeta.

Nove, minimalno invazivne kirurške tehnike bazirane na endoskopskim tehnikama uvelike poboljšavaju zadovoljstvo pacijenata smanjujući postoperativnu bol i morbiditet. Komplikacije su rijetke i vezane na neželjena zbivanja u spinalnom kanalu kao lezija dure, lezija korijena, periduralni hematom ili postoperacijske adhezije.

U daljem nastojanju smanjenja morbiditeta razvijene su tehnike minimalno invazivnih zahvata gdje se indirektno postiže učinak na spinalni kanal i druge vertebralne strukture. Indikacije za minimalno invazivne zahvate slične su onima za standardne operacije. Moguće je tretirati pacijente s manjom hernijom diska i umjerenom stenozam spinalnog kanala. Optimalni kandidati su oni sa izoliranim hernijacijama koji do sada nisu bili operirani te stenoze koje zauzimaju manje od 75% spinalnog kanala. Ožiljci ili ostale anatomske deformacije od prethodnih operativnih zahvata na istom nivou relativne su kontraindikacije za minimalno invazivnu revizijsku kirurgiju. Novim minimalno invazivnim procedurama pojavljuje se i mogućnost liječenja fasetnog sindroma, kronične degenerativne bolesti diska, akutne radikularne boli pa čak i kroničnih adhezivnih radikulopatija.

Fasetni sindrom nastaje zbog ponavljanih mikro-trauma pri fleksiji-ekstenziji-rotaciji. Pridružena može biti i segmentalna nestabilnost (mehanički dodir), upalni sinovitis (kemijska iritacija), sinovijalna cista ili degenerativni artritis. Inervacija fasetnog (zigapofizealnog) zgloba je jako bogata i složena i povezana sa stražnjim korijenima živaca. Klinička prezentacija fasetnog sindroma na lumbanom nivou je lumbalna bol sa ili bez širenja do koljena i lokalna paraspinalna ukočenost. Bol se može izazvati hiperekstenzijom ili ekstenzijom-rotacijom. Bol u leđima akutna je ujutro. Nema neurološkog ispada te je bez znakova za napetost korijena živca. Indikacije za blok su degenerativni fasetni artritis i upalna artropatija (spondiloartropatija, reumatoidni artritis). Ponekad je teško odrediti mjesto patološkog procesa.

Perkutana fasetna injekcija koja se radi uz fluoroskopiju oslobađa pacijenta od boli i nelagode ako im je uzrok mehaničke prirode. Pacijent je budan te mu se uz lokalnu anesteziju uvodi tanka igla u bolni zglob gdje se daje mješavina analgetika i kortikosteroida. Procedura se obavlja kao ambulantni zahvat, a pacijent se otpušta kući nakon sat vremena.

Blokada ramus dorsalis je injekcija dorzalnog ogranka spinalnog živca koji inervira područje zgloba. Mora se provoditi uz floroskopiju, a koristi se ista mješavina lokalnog anestetika i kortikosteroida.

Periradikularni blokovi

Sukladno literaturi, oko 80–90% pacijenata kod kojih po prvi put nastaje epizoda lumbo-radikularne boli bez neurološkog ispada, oporavlja se nakon 4–6 tjedana. Znakovi radikularnog oštećenja je radikulopatija popraćena sa boli, znakovima kompresije korijena živca, neurološki deficit i lokalna paraspinalna ukočenost. Ovo oštećenje može se verificirati CT-om ili MR-om. Noviji radovi pokazuju da su ovi radikularni simptomi povezani sa kemijskim ili mehaničkim oštečenjem korijenova živaca. Hernijacija diska ili degenerativna stenoza foramine može uzrokovati mehaničko oštećenje korijena živca i njegovu iritaciju. Generalno gledano, kortikosteroidi su poznati kao lijekovi koji inhibiraju iritaciju živaca i prijenos bolnih podražaja.

Kao i kod fasetnih blokova, foraminalni te blokovi korijena također se rade u ambulantnim uvjetima. Uz fluoroskopsko navođenje tanka igla se dovodi do oštećenog korijena živca gdje se daje mješavina lokalnog anestetika i kortikosteroida. Sam zahvat traje par minuta te se pacijent otpušta neposredno nakon toga.

Radiofrekvencijska ablacija

Ukoliko injekcije kortikosteroida ne dovedu do očekivanih rezultata danas su se razvile nove perkutane ablativne metode za liječenje kronične boli. Ove tehnike bi trebale dovesti do dugotrajnijeg otklanjanja simptoma. Radiofrekvencija se najčešće koristi kod mehanički uzrokovane boli. Uključuje korištenje high-energy denervacije (temperatura elektrode oko 80–90 °C kroz 90 s) medijalnih ogranaka stražnjih korijenova koji inerviraju svaki segment. Za svaki segment izvode se dvije neurotomije, gornja i donja u svrhu liječenja oba živca koji inerviraju zahvaćeni zglob. Fluoroskopsko navođenje pokazalo se kao najuspješnija metoda.

Zbog visoke temperature RF može doći do bolnog oštećenja okolnog tkiva zbog čega se procedura izvodi uz regionalnu anesteziju. Tehnološki razvoj doveo je do razvoja pulsne radiofrekvencije kojoj je osnovna razlika u odnosu na standardnu da ne razvija temperaturu višu od 40 - 45°C uz neuromodulacijski učinak.

Diskalne procedure

Nukleotomije

Perkutani pristup pod fluoroskopijom i CT-om je jako napredovalo posljednjih godina i dovela do mnogo raznih perkutanih tehnika za uklanjanje boli uzrokovane bolešću diska. Najpopularnija metoda je perkutana ablacija diska (PDA) i perkutana laserska dekompresija diska (PLDD). Ove tehnike su bazirana na teoriju smanjenje intra-diskalnog tlaka rezultira smanjenjem iritacije receptora za bol i korijenova živaca.

Sve gore navedene tehnike koriste isti postero-lateral pristup punkcije diska, svrha kojeg je plasiranje kanile sa ablativnim sistemom u sredinu diska. Ponekad je potrebno izvesti bilateralni pristup, po jedna kanila sa svake strane da bi se ablacija mogla dovršiti. Standardne indikacije su prisutna hernijacija radiološki dokazana (CT or MRI), kombinirana sa neurološkim ispadima (bol noge, motorički odgovor i tetivnim refleksima) nakon šest tjedana konzervativnog liječenja.

Prospektivna, multicentrična studija u 20 centara pokazala je 75% uspješnost metode u pacijenata godinu dana nakon zahvata. Postotak uspješnosti nešto je niži u odnosu na konvecionalne metode, ali isto tako je i postotak neuspješnih procedura niži nego kod standardnih operativnih zahvata.

Nukleoliza

Percutaneous controlled disc ablation (coblation) - je tehnika evaporacije kolagenog sadržaja u nukleusu. Pacijent leži na boku sa bolnom nogom gore i sa lokalnom anestezijom. Fluoroskopski navođena igla se uvodi u zahvaćeni prostor te se isti fizikalnim procesom grije i evaporira. Moguće su i druge tehnike evaporacije, zavisno od sistema koji se koristi. Zahvat se izvodi na pacijentima koji se isti dan otpuštaju kući.

Intradiskalne termoterapije

Intra Diskalna Elektrotermalna Terapija (IDET).

Za razliku od gore spomenute metode kojom se tretira nukleus IDET-om se tretira anulus fibrosus koji bi se trebao skupiti i na taj način preusmjeriti vlakna, koagulirati nervna vlakna i spaliti granulacijsko tkivo. Kateter se oprezno uvodi dopuštajući mu da se obavije oko unutrašnjeg dijela anulusa. Nakon toga se primjenjuje radiofrekvencijska energija uz porast temperature na 90 °C.

Biakuplastika

Novija tehnika je kontrolirano zagrijavanje anulusa u rasponu 45-55 °C kojom se oštećuju bolni živčani završeci u degenerativno promijenjenom disku. Uvode se dvije igle pod kontrolom floroskopa, a zagrijavanje stražnjeg anulusa diska i istovremeno hlađenje okolnih struktura traje u prosjeku 15 minuta. Nakon procedure pacijenta se otpušta kući.

U zaključku, činjenica je da je kirurgija još uvijek zlatni standard s kojim se svaka metoda uspoređuje a koja će i dalje biti metoda izbora za sve teže slučajeve hernijacije, pogotovo uz prisutne slobodne fragmente diska ili motoričkog deficita. Isto je tako činjenica da kirurgija ima postotak komplikacija od 1 do 10%.

Znajući sve ovo evidentno je da bi pacijentu trebalo prezentirati i minimalno invazivne zahvate i procedure. Mnogi radovi dokazuju da bi ove minimalno invazivne metode mogle dovesti do izlječenja 70–80% pacijenata sa vertebralnom boli. Ova se saznanja ne bi trebala uskratiti pacijentu jer je naše iskustvo da se pacijenti radije odlučuju na ambulantnu kirurgiju kao alternativu konvencionalnom kirurškom zahvatu.